膜性肾病的病理学表现

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种以肾小球毛细血管壁增厚和肾小球基底膜（GBM）上皮下免疫复合物沉积为主要病理特征的肾小球疾病。主要发生在肾小球，尤其是肾小球滤过屏障中的足细胞—基底膜区域。在局部免疫复合物沉积在肾小球基底膜的上皮下区域，导致基底膜逐渐增厚，同时足细胞足突发生融合，最终使肾小球滤过屏障受损。最典型的是肾病综合征，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症。

从病因上，膜性肾病可以大致分为：

原发性膜性肾病：主要与自身免疫反应有关，其中最重要的靶抗原之一是PLA2R。          
继发性膜性肾病：可与系统性疾病、感染、肿瘤等相关。

下图为膜性肾病病理以及超微结构的具体表现：A——HE，可见肾小球毛细血管壁弥漫性增厚。B——过碘酸甲胺银染色，可见从肾小球基底膜内皮下侧伸出的细小钉突（红色箭头）。C——Mallory氏Azan染色，可见肾小球基底膜上皮下侧的小型免疫复合物聚集物（红点），黑色箭头所示。D——IgG免疫荧光染色，可见免疫复合物沿肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积。E——透射电子显微镜下肾小球毛细血管壁的一段，可见红点所示的肾小球基底膜钉突，黑色箭头所示为电子致密的免疫复合物聚集物。

前文提过在局部免疫复合物沉积在肾小球基底膜的上皮下区域，我们这里需要详细阐明：

Ø原发性膜性肾病（PMN）：沉积物以 IgG为主，尤其是 IgG4，同时可以有少量IgG1、IgG2、IgG3。

Ø这些IgG针对足细胞上的特定自身抗原，其中最经典的是 PLA2R（磷脂酶A2受体）。

Ø因此可以理解为：足细胞表面的PLA2R抗原 + 相应自身抗体（以IgG4为主） → 形成免疫复合物 → 沉积于GBM上皮下 → 激活补体等机制 → 足细胞损伤、足突融合 → 蛋白尿。

膜性肾病最常见的临床表现是肾病综合征，主要症状和表现包括：

l大量蛋白尿：尿蛋白通常超过 3.5 g/24 h，是最主要的表现。

l水肿：由于大量蛋白从尿液丢失，可出现眼睑、下肢甚至全身水肿。

l低白蛋白血症：血液中的白蛋白降低。

l高脂血症：常伴随血脂升高。

l脂尿：尿液中可出现脂质。

针对膜性肾病的原发性以及继发性治疗也有所不同。

基础支持治疗

Ø控制血压，减少蛋白尿；

Ø使用RAAS阻断剂等降低尿蛋白；

Ø利尿剂控制水肿；

Ø根据血脂情况进行降脂治疗；

Ø评估并预防血栓等并发症。

对于具有较高进展风险的患者，可考虑免疫抑制治疗。临床上常见的方案包括：

Ø利妥昔单抗（rituximab）

Ø糖皮质激素联合环磷酰胺

Ø钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI），如他克莫司、环孢素等。

对于继发性膜性肾病，治疗的重点还包括处理其潜在病因，例如感染、系统性疾病或肿瘤等。另外，抗PLA2R抗体水平现在也具有一定的临床价值，可以用于疾病活动度和治疗反应的评估。你这篇文章提到，抗PLA2R水平与治疗反应以及肾移植后的复发有关

参考文献： Membranous nephropathy in the era ofcomputational pathology